INFOMETRIK

Bagaimana sih isi dari ‘shippaigaku’ alias ilmu tentang kegagalan itu? Berikut ini adalah beberapa bagian dari isi buku 「失敗学のすすめ」 atau “Learning from Failure”.

Pendahuluan

Kegagalan selama ini selalu dianggap negatif. Pada umumnya manusia tidak ingin kegagalannya terbongkar dan diketahui orang lain. Namun di sisi lain orang-orang juga mengetahui ada manfaat juga dari kegagalan, sehingga dikenal pepatah “Kegagalan adalah kesuksesan yang tertunda” atau “Kegagalan adalah batu loncatan menuju kesuksesan”. Inti pentingnya adalah, ada kegagalan yang bermanfaat seandainya bisa dijadikan pelajaran, sebagai petunjuk menghadapi masalah di masa depan.

Jenis Kegagalan

Kegagalan bisa dibagi dua jenis, yang bermanfaat dan yang berbahaya. Kegagalan yang bermanfaat biasanya adalah kegagalan yang ringan atau tidak fatal, namun cukup membekas dalam ingatan. Sehingga kegagalan ini menjadi pelajaran menghadapi berbagai masalah di masa depan. Sebaliknya, kegagalan yang berbahaya adalah kegagalan yang berat dan fatal bahkan menimbulkan kerugian nyawa dan biaya yang besar yang seharusnya bisa dicegah, atau kegagalan berulang-ulang karena kelalaian atau ketidakpedulian. Memang pada hakikatnya di setiap kegagalan ada pelajaran yang bisa diambil, namun kegagalan berulang-ulang bisa dihindari seandainya cepat melakukan evaluasi dan perbaikan dari kegagalan yang sebelumnya.

Ruang Lingkup Kegagalan

Efek atau akibat dari kegagalan mempunyai ruang lingkup yang berbeda. Ada yang hanya lingkup personal, tapi ada juga yang berakibat ke sistem masyarakat. Ruang lingkup kegagalan ini bisa dibagi beberapa bagian.

– kegagalan pribadi

– kegagalan organisasi

– kegagalan manajemen korporasi

– kegagalan politik

– kegagalan sistem masyarakat

Pelajaran dari Kegagalan : Sebab-Aksi-Hasil

Dari kegagalan atau kecelakaan yang terjadi bisa diambil beberapa pelajaran. Pelajaran penting adalah mempelajari sebab terjadinya kegagalan tersebut. Kebanyakan orang langsung menganalisa hubungan sebab-akibat, namun dalam kenyataannya tidak sesederhana itu. Adakalanya ketika fenomena awal kegagalan terjadi, seseorang belum mengetahui benar apa inti sebabnya, karena itu dia melakukan suatu tindakan atau aksi yang justru mempercepat terjadinya hasil alias kegagalan tersebut. Jadi ada skenario sebab-aksi-hasil dari sebuah fenomena kegagalan.

Sebab Kegagalan

Sebab-sebab kegagalan bisa dibagi dalam 10 sebab, seperti di bagan di bawah ini. Dari 10 sebab tersebut ada yang menjadi tanggung-jawab individu, organisasi, lingkungan (di luar individu atau organisasi), atau bukan tanggung jawab siapapun. Kesepuluh sebab ini adalah:

1. Ketidakpedulian atau ketidakmahutahuan (ignorance)

Ini bisa terjadi karena dua hal: ilmu yang kurang atau pengabaian tradisi.

Hal ini umumnya terjadi pada para pemula sewaktu pertama kali membuat desain, atau program kerja. Ini bisa ditanggulangi dengan banyak belajar, apalagi hal-hal yang dasar, serta memperhatikan tradisi atau aturan main yang ada.

2. Kelalaian (carelessness)

Ini bisa terjadi karena: kurangnya pemahaman, kurangnya kehati-hatian, serta keletihan atau kurangnya kondisi kesehatan.

Hal ini umum terjadi ketika kondisi kesehatan kurang fit, atau sudah belajar tapi pemahaman kurang, atau karena sikap terlalu sibuk atau terburu-buru. Hal yang bisa dilakukan untuk mencegahnya adalah membuat prosedur kerja yang memperhatikan faktor keselamatan. Misalnya di perusahaan konstruksi di Jepang biasa dilakukan ‘taisou’ (senam) dan ‘choureikai’ (pertemuan pagi) yang salah satu gunanya untuk mengecek kondisi kesehatan para pekerja.

3. Pengabaian prosedur (ignorance of procedure)

Ini bisa terjadi karena dua hal: kurangnya komunikasi dan pengabaian terhadap prosedur.

Ketika prosedur kerja sudah dibuat, kadang-kadang masih ada yang melakukan jalan pintas melompati prosedur, atau mengabaikan prosedur karena komunikasi kurang lancar. Untuk mencegahnya harus dengan memperbaiki komunikasi, rajin-rajin melakukan pengawasan terhadap prosedur kerja. Kalau masih sering dilanggar, mungkin bisa disadarkan dengan pemberian sangsi.

4. Kesalahan memutuskan (misjudgement)

Ini bisa terjadi karena: cara pandang yang sempit, kesalahpahaman, kesalahan persepsi, dan kesalahan membaca situasi.

Kadang-kadang seseorang melakukan kegagalan karena cara pandang yang sempit, terlalu fokus ke salah satu aspek saja dan lupa dengan aspek yang lain yang juga penting, atau hubungan sebab-akibat. Kesalahpahaman terjadi ketika tidak memahami prinsip dasar dan struktur, misalnya ketika terjadi kebocoran pipa gas malah mematikan listrik, padahal sistem kendali tidak bisa berjalan tanpa listrik. Kesalahan persepsi terjadi ketika sesorang menganggap telah melakukan hal yang benar, namun sesungguhnya salah. Mirip contoh sebelumnya, ketika terjadi kebocoran pipa gas mungkin seseorang melakukan penutupan katup(valve) ke arah kanan karena merasa benar, padahal katup yang saat itu dalam keadaan tertutup jadi terbuka. Kesalahan membaca situasi juga bisa terjadi, misalnya langsung menyiramkan air ke benda yang terbakar saat kebakaran, padahal benda terbakar itu minyak goreng, yang ketika disiramkan air justru api semakin membesar.

5. Kurangnya analisa riset/data (insufficient analysis of research)

Ini bisa terjadi karena: kelemahan pengalaman praktek, kurangnya riset awal, dan kurangnya studi lingkungan.

Mungkin seseorang sudah pernah belajar, namun kadang terjadi juga kegagalan karena kurangnya pengalaman praktek di lapangan atau karena perubahan kondisi di lapangan. Bisa juga terjadi karena kurangnya data dan riset awal, misalnya saja terjadi di perusahaan atau lembaga yang memakai beragam zat kimia. Penelitian yang kurang tentang aspek bahaya dan cara pengendalian suatu zat kimia misalnya bisa mengakibatkan terjadinya kecelakaan.

6. Kelemahan beradaptasi terhadap perubahan lingkungan(poor response to change in environment)

Ini bisa terjadi karena: kelemahan menghadapi perubahan lingkungan dan faktor-faktor ekonomi.

Ada kalanya terjadi perubahan lingkungan dan faktor-faktor ekonomi, ketika suatu proyek atau produk selesai. Contoh yang menarik adalah, kereta api cepat ‘shinkansen’ awalnya didesain untuk kecepatan maksimum 200 km/jam. Namun karena ada perubahan lingkungan dan faktor ekonomi, dilakukan beberapa perubahan seperti kecepatan maksimum ditambah. Bahkan, frekuensi lalu-lalang shinkansen yang hanya 60 kereta per hari pada tahun 1964, naik 5 kali lipat menjadi 301 kereta per hari pada tahun 2007.

7. Kelemahan konsep atau persiapan (poor concept)

Ini bisa terjadi karena: kelemahan otoritas struktur, kelemahan organisasi, kelemahan perencanaan/strategi/konsep.

Kegagalan bisa saja terjadi karena kelemahan perencanaan sejak awal, entah kelemahan di konsep, atau di organisasi. Seperti pepatah mengatakan “He who fails to plan, plans to fail”. Gagal merencanakan berarti merencanakan gagal.

8. Kelemahan membaca nilai/budaya (poor value perception)

Ini bisa terjadi karena: kelemahan membaca perbedaan budaya, kelemahan budaya organisasi, dan kelemahan dalam masalah keselamatan. Banyak contohnya di sini. Misalnya salah satu sebab otomotif Jepang bisa berkuasa di Indonesia dan negara-negara berkembang lainnya dibandingkan otomotif Amerika adalah, ketika membuat mobil dengan daya angkut 2 ton, Jepang membuatnya dengan daya angkut lebih dari itu, sementara Amerika yang membuat persis sesuai spesifikasi menjadi cepat rusak. Ini karena Jepang mengerti benar kebiasaan di Indonesia yang sering mengangkut orang dan barang melebihi kapasitas mobil. Contoh sebaliknya yang terjadi karena kelemahan budaya organisasi bisa dilihat di pada perusahaan otomotif Mitsubishi Motors tahun 2004. Aturan dari perusahaan mengalahkan aturan yang ada di masyarakat, sehingga ada upaya dari perusahaan untuk menyembunyikan beberapa kasus kelemahan struktur kendaraannya. Ketika hal ini bocor di masyarakat, kepercayaan masyarakat menurun drastis dan menimbulkan kerugian keuangan yang tidak sedikit. Bahkan beberapa top manajemennya harus diadili di pengadilan.

9. Problem organisasi (organizational problems)

Ini bisa terjadi karena: struktur manajemen yang tidak fleksibel, kelemahan manajemen, kelemahan staf.

Bisa saja terjadi kegagalan yang disebabkan problem internal di organisasi atau perusahaan. Ini bisa karena sistem organisasi yang lemah, atau kelemahan di manajemen, atau di level bawahnya di bagian staf. Contohnya adalah perusahaan kereta api Jepang JR Nishi Nihon (JR-West). Setelah program privatisasi, perusahaan negara kereta api Jepang atau JR (Japan Railways) dipecah menjadi beberapa perusahaan kecil menurut daerah operasionalnya. Ada JR-East yang beroperasi di daerah Tokyo dan ada JR-West yang beroperasi di daerah Osaka. Pada tahun 2005 terjadi kecelakaan besar di jalur Fukuchiyama-line (dekat Kobe) yang merenggut 107 nyawa dan 562 orang luka-luka. Sebab ril di lapangan adalah karena masinis menjalankan kereta terlalu cepat. Lintasan melengkung R304m yang seharusnya dilintasi dengan kecepatan maksimum 70 km/jam dilabrak dengan kecepatan 116 km/jam. Akibatnya kereta keluar dari rel dan beberapa gerbong paling depan saling bertabrakan, yang menimbulkan banyak korban. Ternyata di balik itu perusahaan ini sangat kurang memperhatikan masalah keselamatan. Sebenarnya pernah terjadi juga kecelakaan pada tahun 1991, perusahaan ini dituntut membayar ganti rugi oleh keluarga korban. Meskipun pengadilan memutuskan bersalah, perusahaan ini tetap yakin merasa tidak bersalah. Sama sekali tidak belajar dari pengalaman. Sebaliknya dengan ‘saudaranya’ perusahaan JR-East, yang pernah mengalami kecelakaan juga. Namun setelah itu membuat musium kecelakaan kereta pada tahun 2002, yang didalamnya ada simulator kecelakaan kereta yang benar-benar dipakai untuk ‘training’ pegawainya.

10. Ketidak-tahuan (unknown cause)

Ini bisa terjadi karena: munculnya fenomena baru yang belum diketahui atau karena munculnya fenomena tidak normal.

Ada kalanya kegagalan terjadi karena memang suatu fenomena alam yang baru yang belum pernah ditemukan sebelumnya, atau bisa juga karena terjadi fenomena tidak normal karena suatu sebab. Meskipun manusia sudah berusaha meneliti segala hal, ada saja hal-hal baru yang tidak diketahui sebelumnya. Menariknya, kegagalan seperti ini bisa menjadi penemuan penting yang bermanfaat bagi manusia. Misalnya saja ketika Koichi Tanaka, penerima Hadiah Nobel Kimia tahun 2002, menemukan campuran matriks yang tepat yang dicari-carinya, karena secara tidak sengaja ia mencampurkan gliserin dengan bubuk kobalt. Tentu saja ini berhak dia peroleh karena telah ada proses pencarian yang panjang dan melelahkan sebelumnya.

Pelajaran untuk negeri kita

Cerita kecelakaan kereta api di Jepang mengingatkan penulis tentang kondisi perkereta-apian dan penerbangan di negeri kita.

Sebagai negara yang baru berkembang, mungkin bisa dimengerti bahwa tingkat teknologi dan budaya kedisiplinan kita belum bisa mengejar kondisi di negara maju seperti Jepang. Akan tetapi penulis melihat ada satu hal yang pasti yang bisa kita ambil pelajaran dari negara-negara maju, umumnya mereka selalu berusaha untuk melakukan proses perbaikan (kaizen) dibanding hasil/kegagalan sebelumnya. Sebagai negara maju Jepang juga pernah mengalami kecelakaan kereta api. Meskipun masih ada saja beberapa orang atau perusahaan yang nakal, semangat mereka untuk selalu melakukan proses perbaikan tidak pernah pudar. Tidak heran tingkat kecelakaan tersebut bisa ditekan ke angka yang sangat rendah. Mungkin semangat ini yang belum kita miliki.
Referensi

Structure and Expression of Failure Knowledge Database, Explanation of Failure Mandalas

http://shippai.jst.go.jp/en/Contents?fn=1&id=GE0704